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中國醫師協會以嶺關愛醫師健康專項基金“愛心援助”醫師申請表


大小:版本:授權方式:免費版

位數:更新日期:2016-05-05

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中國醫師協會以嶺關愛醫師健康專項基金“愛心援助”醫師申請表


姓 名


性  別


出生日期


    照  片

籍 貫


民  族


政治面貌


健康狀況


婚姻

狀況


參加工作

時間 


身份證號


專業技術職稱及取得時間


執業醫師資格取得時間


畢業院校及專業、學歷


現工作單位、科室


負責人姓名


負責人電話


通訊地址、郵編


Email


個人聯系電話


手機號碼


家庭直系親屬聯系電話

1、                          2、

 工 作 經 歷


 

     個人身患疾病心系患者感人事跡(1500字以內,寫不下可另附紙)


目前 個人身體狀況



所在單位意見

 

 

 

 

(蓋  章)

 

聯系電話:年    月    日

 


所屬地方醫師協會或??漆t師分會、專業委員會意見

 

 

 

 

                                                (蓋  章)

 

 年    月    日  

 

 

 

 


中國醫師協會意見

 

 

(蓋 章)

 

    年   月   日  

 


備  注

地方醫師協會本活動聯絡人信息

 

聯系人:                          聯系電話:














 中國醫師協會 二○一六年制

“愛心援助”醫師申請表.docx


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